Для получения наших услуг по доступным ценам нажмите сюда
КЛИНИКА ИБН СИНО Скорая помощь: (+992) 900 93 03 03
Международная клиника Ибн Сино

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ВКЛАД A.F. CARPENTIER, O. ALFIERI И A. M.CALAFIORE

Недостаточность митрального клапана (МК), при которой возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, является самым часто встречающимся приобретенным пороком клапанного аппарата сердца.

Эту проблему пытались решить многие хирурги, среди которых G. Murray, L.Cushing, J. Borrie, E. Kay, F. Gross, C. Bailey и  другие.

Существенные изменения произошли в хирургии МК после введения  в практику аппарата искусственного кровообращения (ИК) J. Gibbon. В 1957 году C. Lillehei выполнил первую аннулопластику МК в условиях ИК. А в 1961 году

 A. Starr и M. L. Edwardsвыполнили первую успешную замену МК шаровым протезом собственной конструкции.

Уже первые клинические наблюдения и изучения результатов замены МК механическим протезом показали, что последний способствует возникновению ряда осложнений. А за последние десятилетия стало очевидным, что для большинства пациентов с митральной регургитацией  пластика МК предпочтительнее его замены. Преимущества этого метода заключаются в низких рисках развития таких осложнений, как тромбоэмболии или эндокардит, и в хороших долгосрочных показателях. Также при этом методе отпадает необходимость в антикоагулянтной терапии для большинства пациентов.

Революционный переворот в реконструктивной хирургии МК произвело выступление                   A.F. Carpentier на 63-ем ежегодном съезде Американской Ассоциации Торакальных Хирургов в сентябре 1983 года.  

Alain Frederique Carpentier родился 11 августа 1933 г. в Тулузе, Франция. Получив высшее образование, в 1966 г. он защитил докторскую диссертацию в Университете Парижа, а в 1968 г. стал работать в госпитале Брюссе под руководством одного из пионеров сердечно-сосудистой хирургии в Европе Сh. Dubost. Начав заниматься научными исследованиями с самого начала своей карьеры, Carpentier бросил вызов тромбоэмболии в хирургии клапанов сердца, решив применить клапаны животных. Поначалу на его действия хирурги реагировали отрицательно. О своих первых протезах Carpentier вспоминал, как о «сумасшедшей идее». Но эта «идея» была «атромбогенной». Для решения проблемы иммунологического конфликта он поступил на химический факультет университета, где в 1975 г. получил степень доктора философии. Его главным достижением стала разработка методики «кондиционирования» животных тканей, которая предотвращала иммунологические реакции. Благодаря преимуществам данной методики, протезы «Carpentier-Edwards» являются самыми используемыми протезами в клинической практике. За эти исследования Carpentier был удостоен премии Lasker. В сентябре 1983 г. вышел его труд по реконструкции МК под названием «French Correction», в котором при митральной недостаточности он предложил восстанавливать не анатомию митрального клапана (МК), а его функцию. Со временем «кольца Carpentier» и их модификации стали применять во всем мире.

Труд Carpentier «French Correction» не ограничивается лишь аннулопластикой или резекцией створок, он определяет философский подход к реконструктивной хирургии клапанов сердца, митрального в том числе, обеспечивающий долговременную надежность.  Элементами работы Carpentier являются:

1)      функциональный подход к болезням митрального клапана;

2)      доступ к клапану;

3)      анализ состояний клапана;

4)      аннулопластика опорным кольцом;

5)      коррекция пролапса задней створки;

6)      коррекция пролапса передней створки;

7)      коррекция ограничения движения створок;

8)      интраоперационная оценка результатов коррекции;

9)      аннулопластика трехстворчатого клапана при его функциональной недостаточности;

10)  реконструктивная пластика всех потенциально восстановимых клапанов;

11)  ожидания от будущего.

В настоящее время Carpentier возглавляет отделение сердечно-сосудистой хирургии госпиталя Жоржа Помпиду в Париже. Он является членом Академии Наук Франции и лауреатом множества премий. В 2009-2012 гг. Carpentier последовательно занимал должности вице-президента и президента Академии Наук. Он также известен миру как филантроп: открыл первый во Вьетнаме центр кардиохиругии, в котором проводятся более 1000 операций в год, и основал программы по кардиохирургии в 17 франкоговорящих странах Африки.

В 2006 г. Carpentier провел экстренную реконструктивную операцию на МК телеведущей канала PBS Ch. Rouse, когда ее состояние резко ухудшилось по дороге в Дамаск на интервью к Президенту Сирии. Эта история попала в прессу, и Carpentier оказался в центре внимание американских СМИ. В 2013 г. он имплантировал искусственное сердце Carmat своей конструкции. В качестве материалов использовались химически обработанные ткани животных и так называемая «псевдокожа» из биосинтетических материалов. Уникальным свойством данной модели является то, что она симулирует работу здорового сердца, регулируя ритм соответственно ситуации. Carpentier является автором более 500 научных статей и 11 книг. Совместно с D. Adams в 2010 г. он издал книгу «Carpentier's Reconstructive Valve Surgery», после чего его стали называть отцом современной реконструктивной хирургии МК. В 2011 г. он был почетным гостем Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, который был проведен в Москве, а НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН.

Спустя 10 лет после выхода «French Correction» профессор Carpentier опубликовал дополнения в «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», в которые входили аннулопластика полужестким кольцом, модифицированная техника резекции, техника декальцификации, вставка глутаралгидрат-обработанного аутоперикарда и техника обработки сосочковых мышц.

Существенную лепту в коррекцию митральной недостаточности внёс один из выдающихся кардиохирургов мира Ottavio Alfieri. Alfieri родился 22 февраля 1947 г. в Парме (Италия) в семье врача – акушера-гинеколога. Пример отца вдохновил сына выбрать своей профессией медицину. В 1971 г. Alfieri получил степень по медицине (MD) в Университете Пармы, где в 1976 г. усовершенствовался по общей хирургии. Специализацию по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии он прошел в Университете Бари в Италии (1979) и в Королевской Медицинской Ассоциации Нидерландов в Утрехте (1981).

На решение Alfieri стать кардиохирургом повлияли три месяца, проведенные им, когда он еще был студентом, в Университете Баффало (Нью-Йорк, США). Там он посетил кардиохирургическое отделение Детского госпиталя, где в то время работал Самбамурти Субмариниан (Sambamurthy Subramanian), блестящий молодой хирург, оперировавший с впечатляющими результатами сложные врожденные пороки сердца под глубокой гипотермией. Карьера Alfieri как кардиохирурга началась на родине, в Бергамо, где его учителем стал выдающийся педагог, руководитель отделения детской кардиохирургии Объединенной больницы Люцио Парензан (Lucio Parenzan). Он дал молодому Alfieri возможность завершить обучение по кардиохирургии за рубежом: сначала – в США, в Университете Алабамы, у Джона Кирклина (John Kirklin), а затем – в Госпитале Св. Антония в Нидерландах, где Alfieri приобрел опыт работы в так называемой «heart team» (тесное сотрудничество между кардиологами и кардиохирургами в ведении пациентов и принятии решений).

По словам Alfieri, и в личной жизни, и профессиональной карьере для него была очень важна поддержка близких. В детстве он понял это на примере своих родителей, а во взрослой жизни ему посчастливилось встретить Л. Парензана, который был рядом на протяжении всей его карьеры (Л. Парензан умер в 2014 г.). Alfieri вспоминает о нем «как об истинном лидере, чьи страсть и энтузиазм к работе были заразительны».

В 1986 г. Alfieri вернулся в Италию, где в возрасте 39 лет возглавил отделение кардиохирургии в городском госпитале в Брешии, а через 10 лет стал профессором по сердечно-сосудистой хирургии в Миланском университете и директором отделения кардиоторакальной и сосудистой хирургии Университетского Госпиталя Св. Рафаэля. В 2010-2011 гг. Alfieri занимал пост президента Европейской Ассоциации Кардиоторакальной Хирургии, а в настоящее время возглавляет Европейскую Школу Кардиоторакальной Хирургии.

Alfieri внес большой вклад в разработку методов лечения острой и хронической сердечной недостаточности, болезней клапанов сердца и нарушений ритма. Он является автором более 500 научных работ. Ранние работы  профессора Alfieri были в основном посвящены врожденным порокам сердца. Позже он занялся изучением болезней коронарных артерий, клапанными болезнями, сердечной недостаточностью и аритмиями. В последнее время болезни митрального клапана стали основным предметом его изучения. Он является автором инновационной методики коррекции митральной недостаточности пластикой «край-в-край», известной во всем мире как «шов Alfieri». Суть методики заключается в том, что пролабирующая часть одной из створок швом прикрепляется к неизмененной части второй створки. Изначально новая техника подверглась критике многих людей из хирургического сообщества, так как, несмотря на ее эффективность, в результате образовывалось двухпросветное атриовентрикулярное отверстие, изменялась нативная конфигурация клапана. Но профессор Alfieri никогда не сомневался в успехе, ведь методика позволяла корректировать сложные случаи митральной регургитации и при этом была простой по выполнению. Больше 10 лет назад Alfieri и его команда предсказывали, что техника «край-в-край» станет ценным методом чрескожной коррекции митральной недостаточности из-за простоты манипуляции. Сейчас это предсказание исполнилось, и шов  Alfieri может быть наложен на МК с помощью клипс доступом через бедренную вену и межпредсердную перегородку. Профессор Alfieri уверен, что в будущем область применения техники расширится.

Еще одной знаковой фигурой в хирургии митрального клапана является Antonio Maria Calafiore. Будущий профессор учился в университете города Кьети (Италия). Когда он был на третьем курсе, Кристиан Барнард (Christiaan  Barnard) выполнил первую в мире пересадку сердца от человека человеку.  С того момента Calafiore знал, кем он хочет стать. По его словам, никто не имел на него влияния, всему он обучался сам. И именно поэтому все его идеи нестандартны. Calafiore старался смотреть на вещи с разных точек зрения и не принимать на веру «правды», сказанной другими хирургами.

Calafiore возглавлял отделения кардиохирургии госпиталей при университетах Кьети, Турина, Катании и Рима. С мая 2009 года он является главой кардиохирургического отделения Сердечнососудистого центра Prince Sultan в Саудовской Аравии. Профессор является вице-президентом Итальянского Сообщества Кардиохирургов  и членом Европейской сообщества торакальных и сердечнососудистых хирургов. Calafiore известен в хирургическом сообществе как талантливый хирург с творческим подходом. Он является пионером в области проведения аортокоронарного шунтированная на бьющемся сердце, использования прерывистой антеградной  кардиоплегии «теплой» кровью для защиты миокарда (на которую ссылаются как на «Calafiore technique»), хирургического ремоделирования левого желудочка, хирургия митральной и трикуспидальной недостаточности и др. Оригинальная методика коррекции Calafiore заключается в наложении пликационных швов на пролабирующий сегмент задней створки митрального клапана. Таким образом, отпадает необходимость в квадри- или триангулярной резекции и в искусственных хордах.

Накопленный опыт в хирургии митральной недостаточности свидетельствуют в пользу клапан-сберегающих операций. A.F. Carpentier, O. Alfieri и A.M. Calafiore внесли своими трудами значительный вклад в развитии реконструктивной хирургии МК. Благодаря ним мы движемся к тому будущему, которое A. Carpentier предсказывал еще в 1983 году: ранней диагностике и хирургическому лечению болезней сердца, роботизированной хирургии, 3D эхокардиографии, аннулопластике кольцами с их последующей резорбцией.

Список использованных источников:

  1. Г.Е. Уразова, Ю.С. Ландышев «Приобретенные пороки сердца», 2010
  2. Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца», 2007
  3. Paul W.M. Fedak, MD, PhD; Patrick M. McCarthy, MD; Robert O. Bonow, MD. Evolving Concepts and Technologies in Mitral Valve Repair. 2008
  4. Ani C. Anyanwu, MD. Degenerative Mitral Valve Disease: Defending the French Correction
  5. Judy Ozkan. Spotlight: Ottavio Alfieri MD, FETCS, FESC. Circulation J oh the American Heart Assosiation
  6. Из переписки автора с A.M. Calafiore

 

Студентка 4-го курса ПМГМУ им И.М. Сеченова

Халикова Манижа Абдухалиловна

Статья была написана во время прохождения практики в Клинике Ибн Сино.

ФОТО

 

ВИДЕО